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Aspergillus

 

O que é ?

O Aspergillus é um grupo de fungos encontrado em todas as partes do mundo, principalmente no outono e inverno no Hemisfério Norte. Estes fungos são também conhecidos como fungos filamentosos ou bolores. Somente alguns destes podem causar doenças em humanos e animais. A maioria dos indivíduos são naturalmente imunes e não desenvolvem doenças causadas por Aspergillus. Entretanto, quando a doença ocorre, ela pode assumir várias formas.

Os tipos de doenças causadas por Aspergillus são diversas, variando de uma alergia até infecções generalizadas com risco de vida. As doenças causadas por Aspergillus são denominadas de aspergiloses. A severidade da aspergilose é determinada por diversos fatores mas um dos de maior importância é o estado imunológico do indivíduo.

 

A Aspergilose Broncopulmonar Alérgica (ABPA)

Esta é uma condição que induz uma alergia aos esporos dos bolores do Aspergillus. Ela é muito comum em asmáticos, sendo que até 5% de asmáticos adultos podem contraí-la em algum momento de suas vidas. A ABPA é também muito comum em pacientes de fibrose cística, quando eles atingem a adolescência e a idade adulta. Os sintomas são similares àqueles da asma: episódios intermitentes de mal estar, tosse e espirros. Alguns pacientes expelem na tosse aglomerados marrons de muco. O diagnóstico pode ser feito por raio-X ou por testes de escarro induzido, pele e sangue. A longo prazo ABPA pode levar a danos permanentes dos pulmões (fibrose) se não for tratada.

O tratamento é feito com esteróides por aerosol ou via oral (prednisolona), principalmente durante ataques. O itraconazole (uma droga antifungíca oral) é útil na redução da quantidade de esteróides requerida naqueles indivíduos necessitando doses médias ou altas. Isto é benéfico uma vez que os esteróides possuem efeitos colaterais como enfraquecimento dos ossos (osteoporose) e da pele e ganho de peso, especialmente quando utilizado por longo períodos. Não é conhecido se os pacientes com ABPA e que não utilizam esteróides (ou utilizam em doses baixas) se beneficiam de alguma forma do uso de itraconazole.

 

O Aspergiloma e a Aspergilose Pulmonar Crônica

Esta é uma doença bastante diferente também causada por bolores de Aspergillus. O fungo cresce dentro de uma cavidade pulmonar que foi previamente danificada durante doenças tais como tuberculose ou sarcoidose. Qualquer doença pulmonar que cause cavidades pode deixar uma pessoa susceptível ao desenvolvimento de um aspergiloma. Os esporos penetram a cavidade e germinam, formando bolas fúngicas dentro da cavidade. Em alguns indivíduos, cavidades no pulmão são formadas por Aspergillus, e nenhuma bola fúngica é formada. O fungo secreta produtos tóxicos e alérgicos, o quais podem fazer com que o indivíduo se sinta enfermo.

O indivíduo afetado pode não apresentar sintomas (especialmente em períodos iniciais). A perda de peso, tosse crônica, a sensação de fadiga e cansaço são sintomas posteriores. Tosse de sangue (hemoptise) pode ocorrer em 50-80% dos indivíduos afetados.

O diagnóstico é realizado por meio de raio-X, varredura dos pulmões e testes de sangue.

O tratamento depende de muitos fatores incluindo se o paciente está tossindo sangue e a extensão da doença pulmonar existente. Aqueles pacientes assintomáticos podem não necessitar de tratamento. O itraconazol oral (geralmente 400 mg diários) ajuda nos sintomas em muitos pacientes mas raramente elimina o fungo na cavidade. Uma nova alternativa é o voriconazol, o qual é pelo menos tão efetivo quanto o itraconazole. Algumas vezes a remoção cirúrgica é necessária, especialmente se o paciente está tossindo sangue. Entretanto, a cirurgia é difícil e, portanto, é reservada para cavidades pulmonares individuais. Algumas vezes, outras drogas antifúngicas (principalmente a anfotericina B) podem ser injetadas diretamente dentro das cavidades por meio de um tubo, o qual é posicionado sob anestesia local.

 

A Sinusite Fúngica

A infecção dos seios por Aspergillus pode ocorrer e levar a um quadro de sinusite. Da mesma forma que nos pulmões, Aspergillus pode causar três doenças: sinusite alérgica, bola fúngica ou aspergilose invasiva.

A doença alérgica está associada com sintomas de longa duração como o escorrimento do nariz entupido e pode levar a pólipos nasais. A drenagem cirúrgica, incluindo a remoção dos pólipos, a atenção cuidadosa no tratamento de infecção bacteriana, esteróides locais e/ou curtos períodos de esteróides orais e antifúngicos aplicados localmente são as abordagens para a terapia.

A bola fúngica causada pelo Aspergillus acontece de uma maneira similar a um aspergiloma. Naqueles indivíduos com um sistema imune normal, obstrução do nariz, dor de cabeça crônica ou desconforto na face é comum. A drenagem dos seios, por cirurgia, frequentemente cura o problema, a menos que o Aspergillus tenha entrado nos seios profundamente dentro do crânio. Então, drogas antifúngicas e cirurgia têm frequentemente sucesso.

Quando pacientes possuem sistemas imunes comprometidos – se, por exemplo eles tiveram leucemia ou transplante de medula óssea – a sinusite provocada pelo Aspergillus é mais séria. Nestes casos a sinusite é uma forma de aspergilose invasiva. Os sintomas incluem febre, dor facial, corrimento nasal e dores de cabeça. O diagnóstico é feito encontrando-se o fungo no fluido ou tecido dos seios e com varreduras. A cirurgia é realizada na maioria dos casos, uma vez que é importante encontrar o que está exatamente errado e é usualmente de muita ajuda em erradicar o fungo. O tratamento com poderosos drogas antifungicas é essencial. As escolhas de tratamento incluem a anfotericina B, a caspofungina, o voriconazole ou o itraconazole. A resposta poderá ser melhor usando-se a anfotericina B do que o voriconazole ou o itraconazole; o papel da caspofungina é incerto, já que existe pouca experiência.

 

A Aspergilose Invasiva

Muitos indivíduos com sistemas imunes comprometidos morrem de aspergilose. As suas chances de sobrevivência são aumentadas quão mais cedo o diagnóstico é estabelecido mas infelizmente não existe um único teste bom para o diagnóstico. Frequentemente o tratamento precisa ser iniciado quando a condição está apenas sob suspeita.

Esta condição é frequentemente diagnosticada clinicamente em pessoas com baixas defesas tais como transplante de medula óssea, baixa contagem de células brancas após tratamento de câncer, AIDS ou queimaduras graves. Existe também uma condição rara herdada que confere baixa imunidade a indivíduos (doença crônica granulomatosa – doença de Jorge Lobo) a qual coloca os indivíduos afetados em risco moderado. Indivíduos com aspergilose invasiva geralmente têm febre e sintomas dos pulmões (tosse, dor peitoral ou desconforto ou falta de ar) os quais não respondem a antibióticos padrões. Raios-X e varreduras são frequentemente anormais e ajudam a localizar a doença.

A broncoscopia (inspeção interna dos pulmões com um pequeno tubo inserido via nasal) é frequentemente utilizada para auxiliar na confirmação do diagnóstico. Culturas e testes de sangue são frequentemente necessários para a confirmação da doença.

Em indivíduos com sistemas imunes particularmente pobres, os fungos podem se transferir, através da corrente sanguínea, do pulmão para o cérebro ou outros orgãos incluindo os olhos, o coração, os rins e a pele. Geralmente, isto é um mal sinal uma vez que esta condição é mais severa, indicando uma pessoa mais doente e com um alto risco de morte. Entretanto, alguma infecções da pele permitem que o diagnóstico seja feito mais rápido e o tratamento se inicie mais cedo.

O tratamento é realizado com drogas antifúngicas tais como o voriconazole, a caspofungina, o itraconazole ou a anfotericina B. O voriconazole é usualmente melhor do que a anfotericina B. Algumas outras drogas utilizadas para o tratamento de tuberculose ou epilepsia reduzem os níveis sanguíneos do voriconazole. O voriconazole pode ser administrado oral ou intravenosamente. É melhor do que a anfotericina B mas pode requerer modificação de dose para maximizar o sucesso principalmente em crianças, aqueles com doenças de fígado ou cirrose e possívelmente idosos.

A casponfungina somente pode ser aplicada intravenosamente, sendo apenas parcialmente efetiva. Ela tem sido aplicada como uma terapia de apoio e em combinação com outros antifúngicos, com sucesso razoável.

A anfotericina B precisa ser aplicada intravenosamente em grande doses. Em alguns pacientes o tratamento pode danificar os rins e outros orgãos. Novas formas de anfotericina B (Amphotec ou Amphocil, Abelcet ou AmBisome) são úteis, principalmente quando o paciente desenvolve efeitos colaterais a este antibiótico. As novas formas causam normalmente menos efeitos colaterais, principalmente menor disfunção renal.

O itraconazole é geralmente ministrado oralmente (também em grandes doses, por exemplo 400 mg diários), apesar de atualmente existir uma preparação intravenosa disponível. O itraconazole é frequentemente utilizado no acompanhamento terapêutico.

Quanto mais cedo o tratamento é iniciado, maiores são as chances de sobrevivência. Em pacientes com baixo número de células brancas (combatentes de infecção), a recuperação destas células pode ser importante para parar o crescimento do fungo. Algumas vezes cirurgia também é necessária. De um modo geral, entre um terço e metade dos pacientes sobrevivem à aspergilose invasiva se tratados e nenhum sobrevive se não recebem tratamento.

Todas estas condições podem afetar crianças e devem ser diagnosticadas e tratadas da mesma maneira.

Muitas pesquisas promissoras estão sendo feitas no momento para acelerar o diagnóstico destas aspergiloses invasivas e aprimorar o seu tratamento. Algumas novas drogas antifúngicas (posaconazole, micafungina e em particular, anidulafungina) estão em testes clínicos no momento.

 

Translation by:

Gustavo H. Goldman, Ph.D.
Professor Molecular Biology
Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão Preto
Universidade de São Paulo, Brazil

 

Updated 2004

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