ΑΣΠΕΡΓΙΛΛΟΙ

Τι είναι;

   Οι Ασπέργιλλοι είναι μία ομάδα μυκήτων που βρίσκονται παντού ανά τον κόσμο, ιδιαίτερα το φθινόπωρο και την άνοιξη στο Βόρειο ημισφαίριο. Οι μύκητες αυτοί καλούνται επίσης και υφομύκητες. Μόνο λίγοι από αυτούς τους μύκητες μπορούν να προκαλέσουν νόσο σε ανθρώπους και ζώα. Οι περισσότεροι άνθρωποι έχουν φυσική ανοσία και δεν αναπτύσσουν νόσο από Ασπέργιλλο. Όταν, όμως, προκαλείται νόσος, αυτή λαμβάνει διάφορες μορφές.

   Οι τύποι των νοσημάτων που προκαλούνται  ποικίλουν από αλλεργικού τύπου νόσο έως απειλητικές για τη ζωή γενικευμένες λοιμώξεις. Τα νοσήματα που προκαλούνται από Ασπέργιλλο λέγονται ασπεργιλλώσεις. Η σοβαρότητα της ασπεργίλλωσης καθορίζεται από ποικίλους παράγοντες, αλλά ένας από τους πιο σημαντικούς είναι η κατάσταση του ανοσολογικού συστήματος του ατόμου.

Αλλεργική βρογχοπνευμονική ασπεργίλλωση (ΑΒΠΑ)

   Αυτή η μορφή ασπεργίλλωσης είναι αποτέλεσμα αλλεργίας στα σπόρια του Ασπέργιλλου. Είναι αρκετά συχνή σε ασθματικούς ασθενείς. Έως 5% των ενήλικων ασθματικών μπορεί να εκδηλώσουν ΑΒΠΑ σε κάποια περίοδο της ζωής τους. Η ΑΒΠΑ είναι επίσης συχνή σε ασθενείς με ινοκυστική νόσο κατά την εφηβεία και την ενηλικίωση. Τα συμπτώματα είναι παρόμοια με αυτά του άσθματος: διαλείποντα επεισόδια αισθήματος κακουχίας, βήχας και συριγμός (θορυβώδης αναπνοή). Κάποιοι ασθενείς αποβάλλουν με το βήχα καφεόχροα βύσματα βλέννης. Η διάγνωση μπορεί να γίνει με ακτινογραφία θώρακος ή με ειδικές εξετάσεις πτυέλων, δέρματος και αίματος. Μακροπρόθεσμα η ΑΒΠΑ μπορεί να οδηγήσει σε μόνιμη καταστροφή του πνεύμονα (ίνωση), αν δεν δοθεί θεραπεία.

   Η θεραπεία συνίσταται σε στεροειδή με τη μορφή εισπνοών ή από του στόματος (πρεδνιζολόνη), ιδιαίτερα κατά τη διάρκεια παροξύνσεων. Η ιτρακοναζόλη (ένα από του στόματος αντιμυκητιασικό φάρμακο) είναι χρήσιμη για την μείωση των χρησιμοποιούμενων στεροειδών  σε αυτούς που απαιτούνται  μέτριες ή υψηλές δόσεις. Αυτό είναι ωφέλιμο καθώς τα στεροειδή έχουν ανεπιθύμητες ενέργειες όπως αραίωση οστών (οστεοπόρωση), οίδημα και αύξηση βάρους, ιδιαίτερα όταν χρησιμοποιούνται για μακρύ χρονικό διάστημα. Δεν είναι γνωστό αν ασθενείς με ΑΒΠΑ που δεν λαμβάνουν στεροειδή (ή λαμβάνουν σε χαμηλές δόσεις) έχουν κάποιο όφελος.

Ασπεργίλλωμα και χρόνια πνευμονική ασπεργίλλωση

   Αυτή είναι μία πολύ διαφορετική νόσος οφειλόμενη επίσης σε Ασπέργιλλο. Ο μύκητας αναπτύσσεται μέσα σε μία κοιλότητα του πνεύμονα, που έχει δημιουργηθεί από προηγηθείσα καταστροφή πνευμονικού ιστού κατά την διάρκεια νοσήματος, όπως φυματίωση ή σαρκοείδωση. Οποιαδήποτε πνευμονική νόσος που δημιουργεί κοιλότητες μπορεί να προδιαθέσει ένα άτομο στην ανάπτυξη ασπεργιλλώματος. Τα σπόρια του μύκητα εισέρχονται στην κοιλότητα και «βλαστάνουν», σχηματίζοντας ένα μυκήτωμα εντός της κοιλότητας. Σε μερικά άτομα σχηματίζονται κοιλότητες στον πνεύμονα από Ασπέργιλλο χωρίς παρουσία μυκητώματος. Ο μύκητας εκκρίνει τοξικές και αλλεργικές ουσίες, που μπορεί να κάνουν το άτομο να νοιώθει ασθενής. Ο προσβληθείς μπορεί να μην έχει συμπτώματα -ιδιαίτερα στα πρώιμα στάδια. Απώλεια βάρους, χρόνιος βήχας, αίσθημα εξάντλησης και κόπωσης είναι συχνά συμπτώματα σε πιο όψιμο στάδιο. Αποβολή αίματος με το βήχα (αιμόπτυση) μπορεί να παρουσιασθεί μέχρι και στο 50-80% των προσβεβλημένων ατόμων.

   Η διάγνωση γίνεται με ακτινογραφίες, αξονικές τομογραφίες των πνευμόνων και ειδικές εξετάσεις αίματος.

   Η θεραπεία εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, όπως αν ο ασθενής παρουσιάζει αιμόπτυση και από την έκταση της νόσου στον πνεύμονα. Αυτοί που δεν έχουν συμπτώματα μπορεί να μη χρειάζονται θεραπεία. Ιτρακοναζόλη από του στόματος (συνήθως 400 mg ημερησίως) βελτιώνει τη συμπτωματολογία σε πολλούς ασθενείς, αλλά σπάνια σκοτώνει τον μύκητα μέσα στη κοιλότητα. Ένα νέο εναλλακτικό φάρμακο είναι η βορικοναζόλη, που είναι τουλάχιστον εξίσου αποτελεσματικό με την ιτρακοναζόλη. Σε μερικές περιπτώσεις είναι δυνατή η χειρουργική αφαίρεση του ασπεργιλλώματος, ιδιαίτερα αν ο ασθενής έχει αιμόπτυση. Όμως η χειρουργική επέμβαση είναι δύσκολη και γι’ αυτό είναι καλύτερα να εφαρμόζεται μόνο σε ύπαρξη μονήρων κοιλοτήτων. Μερικές φορές, άλλα αντιμυκητιασικά (ιδιαίτερα η αμφοτερικίνη Β) μπορούν να χορηγηθούν απευθείας στην κοιλότητα δια μέσου ενός σωλήνα , που τοποθετείται με τοπική αναισθησία.

Ασπεργιλλική παραρρινοκολπίτιδα

   Ο Ασπέργιλλος μπορεί να προσβάλλει τα παραρρίνια , με αποτέλεσμα  την πρόκληση ασπεργιλλικής παραρρινοκολπίτιδας. Στην περίπτωση αυτή, όπως ακριβώς και στους πνεύμονες, ο Ασπέργιλλος μπορεί να προκαλέσει τρείς μορφές νόσου: αλλεργική παραρρινοκολπίτιδα, μυκήτωμα ή διηθητική ασπεργίλλωση.

   Η αλλεργική νόσος σχετίζεται με χρόνια συμπτωματολογία καταρροής, απόφραξης ρινός και μπορεί να οδηγήσει σε δημιουργία ρινικών πολύποδων. Χειρουργική παροχέτευση, περιλαμβανομένης αφαίρεσης πολύποδων, επαγρύπνηση για τη θεραπεία βακτηριακής λοίμωξης, τοπική εφαρμογή στεροειδών και/ή  βραχείας διάρκειας σχήματα με στεροειδή από του στόματος και τοπικά χορηγούμενα αντιμυκητιασικά αποτελούν τις χρησιμοποιούμενες θεραπευτικές παρεμβάσεις.

   Το μυκήτωμα  από Ασπέργιλλο δημιουργείται με τον ίδιο τρόπο όπως το ασπεργίλλωμα . Σε άτομα με φυσιολογικό αμυντικό σύστημα , ρινική  απόφραξη-καταρροή, χρόνια κεφαλαλγία ή «αίσθημα βάρους» στο μέτωπο είναι συνήθη συμπτώματα. Χειρουργική παροχέτευση των παραρρινίων  συνήθως είναι επαρκής για τη θεραπεία εκτός αν ο Ασπέργιλλος έχει εισέλθει βαθειά στους κόλπους, εντός του κρανίου. Στη περίπτωση αυτή η εφαρμογή συνδυασμού αντιμυκητιασικών φαρμάκων και χειρουργικού καθαρισμού είναι αποτελεσματική.

   Όταν οι ασθενείς έχουν κατεστραμμένο ανοσοποιητικό σύστημα, αν για παράδειγμα έχουν λευχαιμία ή έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση μυελού, η ασπεργιλλική παραρρινικολπίτιδα λαμβάνει πιο σοβαρή μορφή. Σε αυτές τις περιπτώσεις η παραρρινοκολπίτιδα είναι μία μορφή διηθητικής ασπεργίλλωσης. Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν μετωπιαία ευαισθησία, ρινικό έκκριμα και κεφαλαλγία. Η διάγνωση γίνεται με την ανεύρεση του μύκητα σε υγρό ή ιστό από τους κόλπους και με αξονική τομογραφία. Στις περισσότερες περιπτώσεις γίνεται χειρουργική επέμβαση καθώς είναι σημαντικό να διαπιστώσουμε τι ακριβώς συμβαίνει (διάγνωση) και είναι συχνά χρήσιμη για την εκρίζωση του μύκητα (θεραπεία). Η θεραπεία με ισχυρά αντιμυκητιασικά φάρμακα είναι πολύ σημαντική. Οι θεραπευτικές επιλογές περιλαμβάνουν αμφοτερικίνη Β, κασποφουγκίνη, βορικοναζόλη ή ιτρακοναζόλη. Η ανταπόκριση μπορεί να είναι καλύτερη σε αμφοτερικίνη Β απ’ ότι σε βορικοναζόλη  ή ιτρακοναζόλη. Ο ρόλος της κασποφουγκίνης δεν είναι σαφής καθώς υπάρχει μικρή εμπειρία με αυτό το φάρμακο.

Διηθητική ασπεργίλλωση

   Πολλοί ασθενείς με κατεστραμμένο ή διαταραγμένο ανοσοποιητικό σύστημα αποθνήσκουν από διηθητική ασπεργίλλωση. Οι πιθανότητες επιβίωσης βελτιώνονται με την έγκαιρη διάγνωση, αλλά δυστυχώς δεν υπάρχει ένα αξιόπιστο διαγνωστικό τεστ. Γι’ αυτό συχνά η θεραπεία πρέπει να αρχίζει και μόνο με την υποψία της νόσου.

   Αυτή η νόσος συνήθως διαγιγνώσκεται κλινικά σε ένα άτομο με μειωμένη άμυνα, όπως με μεταμόσχευση μυελού, χαμηλά λευκά αιμοσφαίρια μετά από θεραπεία καρκίνου, AIDS ή σοβαρού βαθμού εγκαύματα. Υπάρχει επίσης μία σπάνια συγγενής νόσος που προσδίδει στα άτομα μειωμένη άμυνα (χρόνια κοκκιωματώδης νόσος) και τα θέτει σε μέτριου βαθμού κίνδυνο για ασπεργίλλωση. Ασθενείς με διηθητική ασπεργίλλωση έχουν συνήθως πυρετό και συμπτώματα από τους πνεύμονες (βήχα, θωρακικό άλγος ή δυσφορία και αναπνευστική δυσχέρεια) που δεν ανταποκρίνονται στα συνήθη αντιβιοτικά.   Ακτινογραφίες και αξονικές τομογραφίες είναι συνήθως παθολογικές και βοηθούν στην εντόπιση της νόσου. Συχνά χρησιμοποιείται βρογχοσκόπηση (διερεύνηση του εσωτερικού του πνεύμονα με ένα μικρό σωλήνα εισερχόμενο από τη μύτη) για τεκμηρίωση της διάγνωσης. Καλλιέργειες και ειδικές εξετάσεις αίματος είναι συνήθως απαραίτητες για επιβεβαίωση της νόσου.

   Σε ασθενείς με ιδιαίτερα ελαττωμένο αμυντικό σύστημα, ο μύκητας μπορεί να μεταφερθεί από τον πνεύμονα, μέσω της κυκλοφορίας του αίματος, στον εγκέφαλο ή σε άλλα όργανα, περιλαμβανομένων οφθαλμών, καρδίας, νεφρών και δέρματος. Αυτό είναι συνήθως κακό σημάδι, ενδεικτικό πως η κατάσταση είναι σοβαρή και τα άτομα  βαρέως πάσχοντα με αυξημένο κίνδυνο θανάτου. Όμως, μερικές φορές, η εντόπιση στο δέρμα βοηθά στο να γίνει η διάγνωση νωρίτερα και η θεραπεία να ξεκινήσει συντομότερα.

   Η θεραπεία γίνεται με αντιμυκητιασικά φάρμακα, όπως βορικοναζόλη, κασποφουγκίνη, ιτρακοναζόλη ή αμφοτερικίνη Β. Η βορικοναζόλη είναι συνήθως καλύτερη από την αμφοτερικίνη Β. Μερικά άλλα φάρμακα, όπως αυτά που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της φυματίωσης ή επιληψίας μειώνουν τα επίπεδα της βορικοναζόλης στο αίμα. Η βορικοναζόλη μπορεί να δοθεί από του στόματος ή ενδοφλέβια. Είναι καλύτερη από την αμφοτερικίνη Β, αλλά μπορεί να απαιτείται τροποποίηση της δόσης για μεγιστοποίηση του αποτελέσματος, ειδικά στα παιδιά, σε άτομα με ηπατική νόσο ή κίρρωση και πιθανόν σε υπερήλικες.

   Η κασποφουγκίνη μπορεί να δοθεί μόνο ενδοφλέβια και είναι  μερικά αποτελεσματική. Έχει χρησιμοποιηθεί σαν θεραπεία μετά από αποτυχία ή δυσανεξία στην αρχική θεραπεία  καθώς και σε συνδυασμό με άλλα αντιμυκητιασικά, με σημαντική ανταπόκριση.

   Η αμφοτερικίνη Β πρέπει να δίνεται ενδοφλέβια σε μεγάλες δόσεις. Σε μερικούς ασθενείς η θεραπεία μπορεί να βλάψει τους νεφρούς και άλλα όργανα. Οι νεώτερες μορφές της αμφοτερικίνης Β (Amphotec ή Amphocil, Abelcet ήAmbisome) είναι χρήσιμες, ιδιαίτερα όταν ο ασθενής έχει παρουσιάσει τοξικότητα, καθώς αυτές  έχουν συνήθως λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες, ιδιαίτερα  μικρότερη επίπτωση νεφρικής δυσλειτουργίας.

   Η ιτρακοναζόλη χορηγείται κυρίως από του στόματος (επίσης σε μεγάλες δόσεις, π.χ. τουλάχιστον 400 mgημερησίως), αν και μία ενδοφλέβια μορφή είναι τώρα διαθέσιμη. Η ιτρακοναζόλη χρησιμοποιείται συνήθως για συνέχιση θεραπείας, μετά από έλεγχο της λοίμωξης με την αρχική θεραπεία.

   Όσο νωρίτερα αρχίζει η θεραπεία τόσο μεγαλύτερη η πιθανότητα επιβίωσης. Σε ασθενείς με χαμηλό αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων (τους “πολεμιστές” ενάντια στη λοίμωξη), η αύξηση του αριθμού αυτών των κυττάρων μπορεί να είναι καθοριστική για την αναχαίτιση ανάπτυξης του μύκητα. Μερικές φορές, επίσης, απαιτείται χειρουργική επέμβαση. Συνολικά, το ένα τρίτο έως ένα δεύτερο των ασθενών επιβιώνουν από τη διηθητική ασπεργίλλωση αν λάβουν θεραπεία και κανείς δεν επιβιώνει αν δεν λάβει αγωγή.

   Όλες αυτές οι καταστάσεις μπορεί να προσβάλλουν και παιδιά και θα πρέπει να διαγιγνώσκονται και να θεραπεύονται με τον ίδιο τρόπο.

   Πολύ ενθαρρυντική ερευνητική προσπάθεια γίνεται στην παρούσα φάση για την διάγνωση της διηθητικής ασπεργίλλωσης και τη βελτίωση της θεραπείας. Κάποια νέα φάρμακα (ποζακοναζόλη, μισαφουγκίνη και ανιντουλαφουγκίνη) είναι σε φάση κλινικών μελετών επί του παρόντος.

Σαμπατάκου Ελένη		Helen Sambatakou
Παθολόγος- Λοιμωξιολόγος		Senior Registrar in Medicine and Infectious Diseases
Μονάδα Ειδικών Λοιμώξεων		The General Hospital of Athens “G.Gennimatas”
Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών		Messogeion 154 avenue 115 27 Greece
«Γ. Γεννηματάς»
Mεσογείων 154-56

e-mail: helen2@otenet.gr

Tel.:  +30210-7489252

          +30210-7776688

Fax.: +30210-7788110

          +30210-9824758

Updated 2004